1.1 研究背景和研究意義

 

1.1.1 研究背景

《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》是衛(wèi)生部在 1978 年頒布的，試行草案對(duì)護(hù)理人員編制等做了具體的明確和規(guī)定，此后將近 40 年，也未有新的標(biāo)準(zhǔn)，也都在按此試行草案在執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。這種“一刀切”的定編方法沒(méi)有考慮各級(jí)醫(yī)院、各個(gè)科室病人的疾病特點(diǎn)、病人需求及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵等影響因素，由此帶來(lái)的諸多問(wèn)題是人員配備不合理，床護(hù)比太高、職責(zé)分工不明確、同工不同酬等等。社會(huì)在發(fā)展醫(yī)學(xué)也在最近的 40 年快速發(fā)展，許多新的診療技術(shù)、新的方法已經(jīng)大量應(yīng)用于臨床。各醫(yī)院及各?？崎g的工作任務(wù)、床位周轉(zhuǎn)率、床位占有率、住院天數(shù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象及護(hù)理人員的構(gòu)成差異不斷增加，因此單一的、原先的人力配置標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不適用和不符合現(xiàn)狀。另外，最新的十二五中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）中明確指出：三級(jí)綜合醫(yī)院全院護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于 0.8:1，即床護(hù)比因高于 1：0.8；病區(qū)護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于 0.6:1，即床護(hù)比因高于 1：0.6；二級(jí)綜合醫(yī)院全院護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于 0.6:1，即床護(hù)比因高于 1：0.6；病區(qū)護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于 0.4:1，即床護(hù)比因高于 1：0.4。因此，當(dāng)前形勢(shì)下，對(duì)國(guó)家政策中未提及的專科如眼科等則急需相應(yīng)的護(hù)理管理者通過(guò)科學(xué)的方法研制出科學(xué)合理的配置模型或配置標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人力資源配備失衡包括人力配備不足和人力配備過(guò)多，這兩種失衡都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。護(hù)理人力配備不足會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、護(hù)士三方帶來(lái)的不利結(jié)局。主要體現(xiàn)在：醫(yī)院感染發(fā)生率升高、醫(yī)院處理糾紛的費(fèi)用上漲；患者死亡率、給藥差錯(cuò)發(fā)生率、患者傷口感染率、褥瘡發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、平均住院時(shí)間、患者醫(yī)療費(fèi)用上漲；護(hù)理差錯(cuò)增加、護(hù)士職業(yè)倦怠感增強(qiáng)、職業(yè)滿意度下降、護(hù)士離職率增加。護(hù)理人力資源短缺，人才流失嚴(yán)重，某些科室人力配備過(guò)多就會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，最終會(huì)影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。因此我們需要將有限的資源合理分配，以避免護(hù)理工作量過(guò)大對(duì)護(hù)士和病人產(chǎn)生負(fù)性結(jié)局，同時(shí)也要保證機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。護(hù)理業(yè)界普遍認(rèn)為，相較其他科室而言，眼科患者病情癥狀輕，需要的護(hù)理量相對(duì)較少，因此護(hù)理人員如何科學(xué)配備也多被忽略。尤其是在大型綜合性醫(yī)院，眼科多作為小科室，護(hù)理人員的配備也多在考慮主要科室后再行考慮。床位使用率和病房周轉(zhuǎn)率是對(duì)護(hù)理工作量的明顯增加。眼科患者住院周期短、病房周轉(zhuǎn)率快，出入院相關(guān)的護(hù)理活動(dòng)也相對(duì)較多。三項(xiàng)針對(duì)全國(guó)眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，十年期間，平均每機(jī)構(gòu)完成眼科手術(shù)的例數(shù)增加了一半，而平均每機(jī)構(gòu)的護(hù)理人數(shù)并未增加，反而出現(xiàn)下降趨勢(shì)。可見(jiàn)，眼科總的護(hù)理工作量的變化受到多種因素影響，僅憑病情輕重來(lái)估計(jì)護(hù)理人員的配置顯然是不夠科學(xué)的。

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1.2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

護(hù)理人力 (nurse staffing) 資源配置雖然并無(wú)明確的定義，樸素的觀點(diǎn)將其理解為“為病人或客戶提供耐心的護(hù)理所需的護(hù)士數(shù)量和類型”[4]。1999 年，Aiken 對(duì)美國(guó) 11 個(gè)州 20 家醫(yī)院的 1205 例艾滋病病人及 820 名護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，如果每例病人每天增加 15 分鐘護(hù)理時(shí)數(shù)可使病人入院 30 d 內(nèi)病死率下降20% ～30%[5]。2002 年，Aiken 等針對(duì)美國(guó) 168 家醫(yī)院的 232342 例病人及 10184 名護(hù)士的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，每位已護(hù)理 4 位病人的護(hù)士若再增加 1 位病人的工作量可使病人入院 30 d 內(nèi)病死率上升 7%[6]。Aiken 等于 1999 年和 2002 年發(fā)表的這兩項(xiàng)著名的研究，首次讓全球護(hù)理同仁及衛(wèi)生決策部門意識(shí)到護(hù)士人力配備的非凡意義，也開(kāi)創(chuàng)了這類研究的先河。隨后，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家這類研究數(shù)量猛增，絕大多數(shù)研究，其中不乏一些全國(guó)性的調(diào)查，均以確切的數(shù)據(jù)闡明了不合理的護(hù)理人員配置將導(dǎo)致病人的危險(xiǎn)狀態(tài)、增高的醫(yī)療成本和下降醫(yī)療服務(wù)效率[7-10]。2007 年，Kane 等[11]對(duì) 96 項(xiàng)同類研究進(jìn)行了 Meta 分析，這些研究都探索了護(hù)理人力資源配制與病人結(jié)局的關(guān)系，研究測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)包括病死率、給藥錯(cuò)誤、壓瘡、膿毒血癥、院內(nèi)獲得性肺部感染、非計(jì)劃性撥管、住院時(shí)間、傷口感染、心肺復(fù)蘇失敗等等，Meta 分析的結(jié)果表明，增加的護(hù)士人力配置是多項(xiàng)負(fù)性事件的保護(hù)因素（OR 值從 0.15 到 0.96 不等）?；谶@樣的背景，2006 年國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)（ICN）提出“Safe staffing saves lives”的主題，號(hào)召在全球范圍內(nèi)實(shí)施安全的護(hù)理人力配置，以挽救更多的生命[12]。據(jù) 2001—2002 年《世界護(hù)理的現(xiàn)狀、不足及預(yù)測(cè)》及 2006 世界衛(wèi)生組織的資料，在世界主要的二十余國(guó)家和地區(qū)，如日本、泰國(guó)、德國(guó)以及英國(guó)等國(guó)家的醫(yī)護(hù)比例都超過(guò) 1:4，芬蘭、加拿大等國(guó)家的醫(yī)護(hù)比例超過(guò)了 1:6[13]。鑒于醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員需求的增加，各個(gè)國(guó)家不斷上調(diào)護(hù)士數(shù)與床位數(shù)的比例，美國(guó)床護(hù)比 1.6:1、法國(guó) 1.2:1、日本(0．9～1．2):1。許多發(fā)達(dá)國(guó)家每千人護(hù)士比已達(dá)到 2.05 人次。然而護(hù)士需求還在不斷上漲，美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)管理局人力資源中心的一份報(bào)告顯示，2010 年全美護(hù)士短缺達(dá)到 12%，2015 年護(hù)士短缺數(shù)將達(dá)到 20%。為了保證護(hù)士的數(shù)量，許多國(guó)家開(kāi)始立法要求醫(yī)院最低護(hù)士人數(shù)。在 1999 年，加利福尼亞州首次對(duì)最低護(hù)患比立法，它規(guī)定，普通內(nèi)外科病房的護(hù)患比最低位為 1:5。緊接著馬薩諸塞州也同通過(guò)了一個(gè)法案，規(guī)定 ICU 病房護(hù)患比為 1:2，普通內(nèi)外科病房為 1:4，三班護(hù)士人數(shù)相同。根據(jù)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)的一份報(bào)道，僅在 2005 年，就有 18 個(gè)州制定相關(guān)法律、法規(guī)，呼吁規(guī)定最低護(hù)患比、護(hù)理人員配置法案，并將所得數(shù)據(jù)公開(kāi)發(fā)表。

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2 護(hù)理人力資源及其配置的相關(guān)理論

 

2.1 護(hù)理的含義及護(hù)理安全相關(guān)因素

（1）1980 年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將護(hù)理定義為：“護(hù)理是診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)。”簡(jiǎn)單點(diǎn)來(lái)說(shuō)護(hù)理就是配合醫(yī)生的診療方案來(lái)實(shí)施操作的配合者，更好的延續(xù)醫(yī)生的治療，隨時(shí)觀察和了解患者的病情發(fā)展并及時(shí)反饋給醫(yī)生的溝通者，醫(yī)生是治療的啟始，醫(yī)生很多治療方案需要很多方面去實(shí)現(xiàn)，比如手術(shù)，有創(chuàng)操作，藥物治療等！護(hù)理是非常重要一部分！延續(xù)了治療最重要一部分！護(hù)理也是和患者接觸最多的環(huán)節(jié)，在醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展中發(fā)揮不可或缺的作用，現(xiàn)代社會(huì)中廣大群眾民生需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣也起著至關(guān)重要的作用，也是患者就醫(yī)選擇醫(yī)院時(shí)極為重要的指標(biāo)，所以護(hù)理管理也就成了提升整體醫(yī)療服務(wù)水平的重中之重。（2）護(hù)理安全一般是指患者在接受護(hù)理的全過(guò)程中不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害，障礙，缺陷或死亡。其中包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全：如管理制度的不完善，不健全的管理制度及質(zhì)量管理文件，上下級(jí)的管理監(jiān)控缺乏力度，護(hù)理人員教育培訓(xùn)不重視，還如患者或家屬對(duì)治愈的期望過(guò)高，患者不良的心理因素，患者自身的素質(zhì)因素等，再如設(shè)備設(shè)施的不全或陳舊以及故障等因素。（3）用藥與設(shè)備設(shè)施因素，在日常護(hù)理工作過(guò)程中，很大一部分工作就是給患者配藥，給藥，若出現(xiàn)藥物配伍不當(dāng)，給藥途徑不當(dāng)，將會(huì)出現(xiàn)很大醫(yī)療糾紛。（4）環(huán)境與衛(wèi)生學(xué)因素，醫(yī)院感染管理是臨床護(hù)理管理的重要組成部分，包括手衛(wèi)生，耐藥患者接觸隔離，無(wú)菌操作等等，這些在國(guó)外受到很大重視，在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格按照院感標(biāo)準(zhǔn)操作，可以拯救很多患者生命，基本質(zhì)量決定了醫(yī)院的院感安全。（5）患者的違醫(yī)行為，這種患者不多，但我們也應(yīng)該本著救死扶傷角度出發(fā)，多和患者溝通，對(duì)患者家屬進(jìn)行疏導(dǎo)教育，爭(zhēng)取得到患者及其家屬理解，及信任。只有當(dāng)患者信得過(guò)你的時(shí)候，才能讓你的治療得到延續(xù)。

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2.2 人力資源的含義及其管理

人力資源（Human Resources ，簡(jiǎn)稱 HR）指在一個(gè)國(guó)家或地區(qū)中，處于勞動(dòng)年齡、未到勞動(dòng)年齡和超過(guò)勞動(dòng)年齡但具有勞動(dòng)能力的人口之和。或者表述為：一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的總?cè)丝谥袦p去喪失勞動(dòng)能力的人口之后的人口。人力資源也指一定時(shí)期內(nèi)組織中的人所擁有的能夠被企業(yè)所用，且對(duì)價(jià)值創(chuàng)造起貢獻(xiàn)作用的教育、能力、技能、經(jīng)驗(yàn)、體力等的總稱。狹義講就是企事業(yè)單位獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)團(tuán)體所需人員具備的能力（資源）。護(hù)理人力資源是衛(wèi)生服務(wù)組織利用護(hù)理學(xué)和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，對(duì)組織中的護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)劃、培訓(xùn)、開(kāi)發(fā)和利用。有效的護(hù)理人力資源管理可以促使平凡的人在具體護(hù)理崗位上做出不平凡的事來(lái)，讓組織中的每個(gè)護(hù)理人員的長(zhǎng)處都能得到發(fā)揮并取得工作績(jī)效，進(jìn)而最大限度提高組織效率。護(hù)理人力資源的特點(diǎn)有：1.人的主觀能動(dòng)性；2.人力資源的可變性；3.人力資源的組合性；4.人力資源閑置過(guò)程的消耗性；5.人力資源的流動(dòng)性；6.人力資源的可塑性。因此如何能合理配置護(hù)理人力資源，增加護(hù)理工作效率，提高患者滿意度，是迫在眉睫，勿必要解決的問(wèn)題。

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3 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀 ......... 11

3.1 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人力配置現(xiàn)狀 .......... 11

3.1.1 A 醫(yī)院眼科病區(qū)基本情況 ......... 11

3.1.2 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人力情況 ............ 11

3.1.3 A 醫(yī)院眼科病區(qū)床護(hù)比 ............. 11

4 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人力配置存在的問(wèn)題及原因分析 ....... 12

4.1 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人力配置存在的問(wèn)題.......... 12

4.2 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人力配置存在問(wèn)題的原因分析..... 13

5 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人員人力配置再設(shè)計(jì) ..... 16

5.1A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人員人力配置的再設(shè)計(jì)之床護(hù)比 ....... 16

5.2 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人員人力配置的再設(shè)計(jì)結(jié)果......... 19

5.3 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人員人力配置其他再設(shè)計(jì).............22

 

5 A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人員人力配置再設(shè)計(jì)

 

5.1A 醫(yī)院眼科病區(qū)護(hù)理人員人力配置的再設(shè)計(jì)之床護(hù)比

調(diào)查眼病房護(hù)理工作量的現(xiàn)況，基于工作量進(jìn)行人力資源配置的測(cè)算，測(cè)算科學(xué)的“床護(hù)比”。（1）護(hù)理活動(dòng) (NursingActivities)特指護(hù)士為落實(shí)護(hù)理措施或者促進(jìn)患者朝向期望結(jié)局而采取的特定的行為或活動(dòng)。護(hù)理活動(dòng)是具體層次上的行動(dòng)。如“預(yù)防壓瘡”是護(hù)理措施，而“定時(shí)翻身”和“加強(qiáng)床單位整潔、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給”則是護(hù)理活動(dòng)。（2）護(hù)理措施分類 (Nursing Interventions Classification)是指根據(jù)護(hù)理活動(dòng)之間的關(guān)系把活動(dòng)排序或安排為相同的組，并對(duì)每組的活動(dòng)賦予措施名稱。如“健康教育”是護(hù)理措施名稱，而“評(píng)估患者對(duì)特定疾病過(guò)程的知識(shí)水平”、“解釋疾病的病理生理、解剖及其發(fā)病機(jī)制”、“解釋疾病常見(jiàn)的臨床癥狀”、“向患者提供有關(guān)目前病情治療及愈后的信息”等均歸類為具體的護(hù)理活動(dòng)。第五版的《護(hù)理措施分類》由美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)Bulechek 主編，共包含 542 條護(hù)理措施，北京大學(xué)醫(yī)院管理處吳袁劍云將其譯成中文版。（3）非生產(chǎn)性活動(dòng)(Non-productivity Activity)包括休息、聊天、等待、曠工和與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。它既包括不可避免的延遲，也包括必備的休息時(shí)間。諸如，尋找、查找、做筆記；等待，如尋找患者、查找病歷、喝水、上廁所等活動(dòng)。（4）護(hù)理工作量 (Nursing Workload)包括直接護(hù)理、間接護(hù)理和相關(guān)活動(dòng)所花費(fèi)的時(shí)間，也稱工作量測(cè)量系統(tǒng)或病情嚴(yán)重程度系統(tǒng)，是指在特定情境下根據(jù)患者的護(hù)理需求對(duì)患者進(jìn)行分類，以確定護(hù)理人力分配的一種工具。

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結(jié)論

 

眼科病區(qū)護(hù)理人力資源配置模型科學(xué)、合理，能全面反應(yīng)整個(gè)眼科病區(qū)護(hù)理工作量。工作抽樣法是工時(shí)研究的常用方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于工業(yè)工程領(lǐng)域，旨在改善工作、制定時(shí)間定額和產(chǎn)量定額。其優(yōu)點(diǎn)在于：①工作抽樣法允許觀察者在同一時(shí)間能夠觀察更多的研究對(duì)象，從而生成較大的數(shù)據(jù)集，使結(jié)果相對(duì)于自我記錄法更加準(zhǔn)確，且成本相對(duì)經(jīng)濟(jì)。②工作抽樣法無(wú)需連續(xù)跟蹤觀察對(duì)象，故能減少霍桑效應(yīng)。本研究通過(guò)工作抽樣法調(diào)查眼科病區(qū)護(hù)士的時(shí)間分配，并測(cè)量眼科病區(qū)護(hù)理工作量，以此構(gòu)建以不同類型患者為基礎(chǔ)的眼科病區(qū)日間人力資源配置模型，為管理者合理分配護(hù)理人力資源提供了科學(xué)有效的依據(jù)。關(guān)于直接護(hù)理措施的測(cè)量，以往的報(bào)道通常是測(cè)量其標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。以滴眼藥水舉例，一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的滴眼藥水平均耗時(shí)為 4.44min，該時(shí)間包括觀察對(duì)象按操作流程從準(zhǔn)備用物開(kāi)始到操作完成記錄所花費(fèi)的全部時(shí)間。每個(gè)項(xiàng)目一天花費(fèi)的總時(shí)間即以操作該項(xiàng)目發(fā)生的次數(shù)乘以該項(xiàng)目花費(fèi)的平均時(shí)間。而臨床實(shí)際工作過(guò)程中，護(hù)士集中準(zhǔn)備和處理用物，大大節(jié)省該項(xiàng)目消耗的總時(shí)間。并且，過(guò)去研究的間接護(hù)理措施時(shí)間一般是通過(guò)連續(xù) 24 小時(shí)觀察所有當(dāng)班護(hù)士，這種做法不合理：首先，耗費(fèi)人力，若每名觀察者一對(duì)一觀察一名研究對(duì)象，會(huì)嚴(yán)重妨礙護(hù)士的日常工作秩序；其次，如果研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)自己被觀察，可能會(huì)故意放慢速度，即易產(chǎn)生霍桑效應(yīng)。再者，臨床護(hù)理活動(dòng)轉(zhuǎn)換率極快，許多活動(dòng)僅持續(xù)幾秒，有研究顯示 50%以上的護(hù)理活動(dòng)持續(xù)時(shí)間少于 30 秒，持續(xù)性觀察難以快速捕捉護(hù)理工作內(nèi)容，即使能夠快速捕捉到這些護(hù)理工作內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)分析十分困難，有研究顯示，護(hù)士每小時(shí)被中斷可高達(dá) 20 余次，一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)要被打斷多次才能完成。假如選擇秒表作為計(jì)時(shí)工具連續(xù)計(jì)時(shí)，統(tǒng)計(jì)者需要將同一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的不同片段累加起來(lái)，極有可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)。

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參考文獻(xiàn)（略）