近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛有愈演愈烈之勢(shì)，此類(lèi)案件因?qū)I(yè)性問(wèn)題較多，通常案情復(fù)雜，矛盾突出，是法院民事審判中的難點(diǎn)，醫(yī)療糾紛案件不僅成為法官需要傾注更多精力的重點(diǎn)案件，更成為社會(huì)大眾所關(guān)注的熱點(diǎn)事件。 醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任分配問(wèn)題一直是證據(jù)法學(xué)界以及實(shí)務(wù)界討論的焦點(diǎn)，經(jīng)歷了從“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的一般規(guī)則到“舉證責(zé)任倒置”，再到《侵權(quán)責(zé)任法》上“區(qū)分類(lèi)型的舉證責(zé)任分配”的發(fā)展過(guò)程。由于醫(yī)療糾紛是發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域中的糾紛，醫(yī)療技術(shù)的專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，在審判實(shí)踐中涉及到的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，對(duì)于缺乏醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的患者、律師、法官來(lái)說(shuō)，都是無(wú)法逾越的鴻溝，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖掌握醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但鑒于其訴訟當(dāng)事人地位，其意見(jiàn)往往不被對(duì)方當(dāng)事人所接受。在此情況下，當(dāng)事人可以就需要查清的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定，以輔助當(dāng)事人進(jìn)行舉證，當(dāng)事人沒(méi)有申請(qǐng)鑒定的，人民法院認(rèn)為需要鑒定的，亦可以委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定。因此，在醫(yī)療糾紛案件處理實(shí)踐中，對(duì)于舉證責(zé)任的分配，最終轉(zhuǎn)化為由誰(shuí)來(lái)申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，醫(yī)療鑒定是醫(yī)療糾紛案件處理中的核心問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任以及將承擔(dān)多大的責(zé)任，都需要借助鑒定意見(jiàn)的評(píng)判。 

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定存在著雙軌制現(xiàn)象，既存在“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”又存在“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定”?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施以后，全國(guó)亦無(wú)統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定實(shí)施細(xì)則，醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制仍沒(méi)有得到有效解決，省一級(jí)法院之間頒布的地方司法指導(dǎo)意見(jiàn)也有所差別，導(dǎo)致各省之間醫(yī)療糾紛鑒定的申請(qǐng)、鑒定機(jī)構(gòu)選擇等大相徑庭，有待于統(tǒng)一。 本文先進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定的理論鋪墊，闡述醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任發(fā)展過(guò)程以及鑒定在醫(yī)療糾紛舉證中的價(jià)值，然后指出我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制現(xiàn)狀，總結(jié)兩種鑒定模式各自的優(yōu)勢(shì)、缺陷，并提出醫(yī)療糾紛鑒定雙軌制的弊端。再?gòu)膶?shí)踐的角度分析醫(yī)療糾紛鑒定的形成、運(yùn)用中存在的問(wèn)題，最后探討如何對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定體制進(jìn)行完善。 

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一、鑒定在醫(yī)療糾紛案件處理中的作用 

 

（一）醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任發(fā)展過(guò)程 

舉證責(zé)任又稱(chēng)為證明責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己的訴訟主張，提供證據(jù)加以證明的責(zé)任，并在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那闆r下，承擔(dān)舉證不能的敗訴后果。1改革開(kāi)放以來(lái)，隨著改革發(fā)展的深入，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，民眾法律意識(shí)的提高和醫(yī)患矛盾的逐步深化，我國(guó)立法對(duì)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的認(rèn)識(shí)在不斷發(fā)展。以《民事證據(jù)規(guī)定》和《侵權(quán)責(zé)任法》為界限，經(jīng)歷了從“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的一般規(guī)則到“舉證責(zé)任倒置”，再到“區(qū)分類(lèi)型的舉證責(zé)任分配”的發(fā)展過(guò)程。在 2002 年 4 月 1 日《民事證據(jù)規(guī)定》出臺(tái)之前，醫(yī)療損害賠償責(zé)任采用侵權(quán)責(zé)任一般歸責(zé)原則——過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則?！睹穹ㄍ▌t》第一百零六條第二款規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛為一般侵權(quán)行為，適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。1987 年 1 月 1 日開(kāi)始施行的《醫(yī)療事故處理辦法》對(duì)于醫(yī)療事故訴訟亦采取嚴(yán)格過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。這一階段，如果患方以侵權(quán)為由起訴醫(yī)方，根據(jù)民事訴訟舉證責(zé)任的通常原則，主張醫(yī)療侵權(quán)的當(dāng)事人應(yīng)就醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成要件承擔(dān)舉證責(zé)任，具體包括“醫(yī)療損害事實(shí)、醫(yī)療行為違法性、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果之間的因果關(guān)系。”2 但實(shí)踐中，適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證原則存在以下問(wèn)題：第一，患者在舉證能力上處于弱勢(shì)地位。由于醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)，在專(zhuān)業(yè)知識(shí)、治療措施以及存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題上患方均處于劣勢(shì)。一味地要求患方證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過(guò)錯(cuò)行為，過(guò)分地加重了患方的舉證責(zé)任。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)比患者更接近證據(jù)。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著患者的全部醫(yī)療病歷資料，平?；颊邿o(wú)法接近或獲取，如醫(yī)方在調(diào)取病歷資料上施加阻礙，患方將處于無(wú)證據(jù)或證據(jù)不充分狀態(tài)，進(jìn)而無(wú)法完全了解整個(gè)醫(yī)療診治的過(guò)程，從而處于不利地位。第三，在鑒定制度上也不利于患者。該階段的鑒定主體以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)為主，面向社會(huì)的法醫(yī)類(lèi)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定數(shù)量少之又少，而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)又隸屬于地方衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，往往最后的鑒定意見(jiàn)屬于醫(yī)療事故的案件少，屬于非醫(yī)療事故的案件多，患方通過(guò)鑒定進(jìn)行舉證的道路也是步履維艱。 

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（二）鑒定在醫(yī)療糾紛舉證中的價(jià)值 

司法鑒定是一項(xiàng)訴訟參與活動(dòng)，指在訴訟活動(dòng)中司法鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專(zhuān)門(mén)知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。6改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平正以前所未有的速度向前發(fā)展，新技術(shù)、新藥品層見(jiàn)疊出，這些專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)對(duì)于一般的患者以及審判的法官來(lái)說(shuō)都是難以企及的，醫(yī)療糾紛案件中所涉及的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，需要借助專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)，以輔助當(dāng)事人舉證，同時(shí)亦彌補(bǔ)法官在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)上的空白。醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配中患方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的過(guò)程，實(shí)際歸結(jié)到底是由誰(shuí)來(lái)提起鑒定申請(qǐng)，并最終承受鑒定結(jié)果帶來(lái)的法律后果。醫(yī)療鑒定，被譽(yù)為醫(yī)療糾紛案件處理過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方為了爭(zhēng)取對(duì)自己有利的鑒定意見(jiàn)，可以說(shuō)，竭盡全力。醫(yī)療糾紛鑒定為當(dāng)事人舉證提供有力的支撐。醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展過(guò)程，但無(wú)論舉證責(zé)任如何分配，始終繞不開(kāi)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任問(wèn)題。如果無(wú)法為所主張的權(quán)利舉證，該權(quán)利實(shí)際上就會(huì)變得毫無(wú)意義。7而如何在法官的引導(dǎo)下完成舉證責(zé)任，是案件當(dāng)事人面臨的重要問(wèn)題，當(dāng)患者承擔(dān)舉證責(zé)任時(shí)，由于其薄弱的醫(yī)療知識(shí)水平，往往使其處于不利的地位，這時(shí)患者通過(guò)鑒定程序，以鑒定意見(jiàn)從專(zhuān)業(yè)角度為患者所提出的訴訟主張?zhí)峁?qiáng)有力的支持。同樣，當(dāng)醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任時(shí)，基于醫(yī)患雙方的激烈矛盾，醫(yī)方所舉證據(jù)往往得不到患者的認(rèn)可，此時(shí)，醫(yī)方也可通過(guò)鑒定程序，以鑒定意見(jiàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)己方的觀點(diǎn)。 

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三、醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)的形成.......... 13 

（一）醫(yī)療糾紛鑒定的范圍 .......... 13 

（二）醫(yī)療糾紛鑒定的申請(qǐng)和委托 ........ 15 

（三）醫(yī)療糾紛鑒定的救濟(jì)程序 ............ 16 

四、醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)在民事訴訟中的運(yùn)用...... 19 

（一）醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證 ............ 19 

（二）醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)對(duì)法官判決的影響 ............ 22 

五、我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定體制完善建議........ 24 

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定制度 .... 24 

（二）嚴(yán)格醫(yī)療糾紛鑒定人員的選入資質(zhì) ...... 25 

（三）完善醫(yī)療糾紛鑒定人出庭制度 .... 25 

（四）強(qiáng)化醫(yī)療專(zhuān)家輔助人的作用 ........ 27

（五）法官應(yīng)重視對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)的審查 ........ 28 

 

五、我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定體制完善建議 

 

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定制度 

通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，理論界、實(shí)務(wù)界達(dá)成共識(shí)，雙軌制的醫(yī)療糾紛鑒定模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足司法實(shí)踐的要求，應(yīng)當(dāng)及時(shí)改革醫(yī)療糾紛鑒定制度，建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)制，使其更具有規(guī)范性和可操作性，逐步完成我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定制度從雙軌制向單軌制的轉(zhuǎn)型。 關(guān)于如何設(shè)計(jì)統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定制度。有人主張，統(tǒng)一由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，理由是，醫(yī)學(xué)會(huì)具備醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的客觀條件，對(duì)其程序進(jìn)行改造，可以達(dá)到鑒定程序公正性和鑒定結(jié)論科學(xué)性兼顧。38也有人認(rèn)為，由司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任鑒定是被廣大患者和人民法院所廣泛認(rèn)可的，主張應(yīng)將醫(yī)療事故鑒定納入司法鑒定的范疇。39筆者認(rèn)同前兩種觀點(diǎn)中提到的其中任何一種鑒定模式存在的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)亦認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛鑒定中，無(wú)論是司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人，還是醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家鑒定庫(kù)中的鑒定專(zhuān)家，都存在鑒定能力不足的問(wèn)題。40 基于上述兩種鑒定模式存在的固有缺陷，筆者建議，在現(xiàn)有兩種鑒定模式基礎(chǔ)上進(jìn)行整合，成立統(tǒng)一的醫(yī)療司法鑒定機(jī)構(gòu)。該鑒定機(jī)構(gòu)是在司法行政機(jī)關(guān)注冊(cè)設(shè)立的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)，獨(dú)立于衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)及其他行政機(jī)關(guān)，其醫(yī)療糾紛鑒定的具體事務(wù)不受任何組織和團(tuán)體的干涉，鑒定機(jī)構(gòu)之間無(wú)上級(jí)與下級(jí)的隸屬關(guān)系，彼此應(yīng)該是獨(dú)立的。醫(yī)療糾紛司法鑒定業(yè)務(wù)的委托不受地域范圍的限制，應(yīng)解除必須在當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定的禁錮，在考慮鑒定成本、鑒定效率的前提下，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)構(gòu)的地域限制適當(dāng)予以放寬。該司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人必須秉公辦案，不循私情。進(jìn)行司法鑒定時(shí)，其活動(dòng)和行為要受到法律法規(guī)和社會(huì)群眾對(duì)鑒定的監(jiān)督。

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結(jié)   語(yǔ) 

 

醫(yī)療糾紛鑒定制度是醫(yī)療糾紛案件審理的核心內(nèi)容，不僅關(guān)系著醫(yī)患雙方的合法權(quán)益的維護(hù)，同時(shí)也關(guān)乎著社會(huì)的和諧、穩(wěn)定。盡管從《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民事證據(jù)規(guī)定》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《民事訴訟法》及其司法解釋等法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和司法解釋上來(lái)看，對(duì)于醫(yī)療糾紛鑒定制度我們已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步。但從實(shí)際的案件審理過(guò)程看，這些法律法規(guī)實(shí)施背后依舊存在很多無(wú)法解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，醫(yī)療糾紛案件中仍舊存在委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的雙軌制現(xiàn)象，醫(yī)療糾紛鑒定的啟動(dòng)、質(zhì)證、審查仍需進(jìn)一步完善。本文中，筆者以醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配作為出發(fā)點(diǎn)，引出醫(yī)療糾紛鑒定的重要性，對(duì)我國(guó)先前存在的以及現(xiàn)存醫(yī)療糾紛鑒定雙軌制進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，提出了完善和改進(jìn)醫(yī)療糾紛鑒定制度的具體建議，如：建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定制度；嚴(yán)格醫(yī)療糾紛鑒定人員的選入資質(zhì)；完善鑒定人出庭制度等。希望通過(guò)這些建議措施，使得醫(yī)療糾紛鑒定制度更加合理、科學(xué)和客觀，以期避免實(shí)踐中醫(yī)療糾紛鑒定混亂狀況，平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人的利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。  

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參考文獻(xiàn)（略）